こちらをプリントアウトの上、ＦＡＸ（０３−５６５９−７２９１）してください。
H4O 水素結合水 ＦＡＸ注文書
| 商品名 | 個数 | 価格（税込） |
| H4O -600mv清涼飲料水 | ||
| 15本セット(7,875円） | ||
| 30本セット(1,5750円） | ||
| 定期Aセット 30本×3回(47,250円） | ||
| 定期Bセット 30本×6回(94,500円） | ||
| ギフト 10本セット(5,500円） | ||
| H4O PETウォーター | ||
| 30本セット(7,875円） | ||
| 60本セット(15,750円） | ||
| 定期Aセット 60本×3回(47,250円） | ||
| 定期Bセット 60本×6回(94,500円） | ||
| ギフト 10本セット(3,400円） | ||
| H4O SPORTS | ||
| 25本セット(7,875円） | ||
| 50本セット(15,750円） | ||
| 定期Ａセット 50本×3回(47,250円） | ||
| 定期Ｂセット 50本×6回(94,500円） | ||
| ギフト 10本セット(3,400円） | ||
| ギフト 12本セット(4,030円） | ||
| ギフト 14本セット(4,660円） | ||
| heavenly water | ||
| 25本セット(10,500円） | ||
| 50本セット(21,000円） | ||
| 定期Ａセット 50本×3回(63,000円） | ||
| 定期Ｂセット 50本×6回(126,000円） | ||
| 美人飲料 | ||
| 6本セット(1,260円） | ||
| 24本セット(5,040円） | ||
| スイソシア | ||
| 30包セット(4,500円） | ||
| 30包セット×2箱(7,980円） | ||
| 定期Ａセット 60包×3回(23,940円） | ||
| 定期Ｂセット 60包×6回(47,880円） | ||
| 合計金額 | ||
| フリガナ お名前 |
メールアドレス |
| ご住所 （〒 ） | |
| 電話番号 | FAX番号 |
|
お支払方法
|
□郵便振替（後払い一週間以内・振込手数料無料）
□銀行振込（後払い一週間以内・振込手数料お客様負担） □代金引換（手数料315円、1万円以上無料） □クレジットカード |
|
| 配達希望日 | なし ・ あり 月 日 | |
| 配達時間帯 | 指定なし 午前 午後 夕方 夜間 | |
|
＜通信欄＞
|